«АиФ Здоровье» 05 (545) от 3 февраля 2005 г.

Вторая половина жизни женщины, или все, что вы хотели узнать о менопаузе

Cветлана Борисовна МАЛИЧЕНКО, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической и социальной гериатрии Российского Университета дружбы народов.

В 70–90-Е ГОДЫ прошлого века продолжительность жизни человека в развитых странах значительно увеличилась, в связи с чем возросло количество людей пожилого возраста, особенно женщин. Демографической особенностью нашей страны является высокая разница между продолжительностью жизни мужчин и женщин, которая составляет почти 20 лет, в то время как в экономически развитых странах этот показатель не превышает 5–6 лет. По данным Госкомстата, к 2016 году на 1000 мужчин старше 60 лет в нашей стране будет приходиться 1900 женщин. Эта ситуация поставила перед врачами различных медицинских специальностей множество вопросов, касающихся главным образом профилактики, диагностики и лечения симптомов и заболеваний, обусловленных менопаузой.
Период жизни, в течение которого женщина переходит из репродуктивного (детородного) в нерепродуктивное состояние, называется климактерическим. Климактерий составляет практически вторую половину жизни современной женщины и состоит из нескольких временных интервалов: пременопаузы, менопаузы и постменопаузы.

Значение гормонов

МЕНОПАУЗА в буквальном смысле означает время последней менструации, обусловленной гормональной функцией яичников. Пременопауза — начальный период снижения функции яичников. В этот период уменьшается образование в яичниках женских половых гормонов — эстрогенов, снижается детородная функция и нарушается интервал между менструальными циклами. Постменопауза следует за менопаузой, ее продолжительность разнообразна, она длится от последней менструации до полного прекращения (угасания) функции яичников. Этот период гормональной перестройки организма — своего рода переходный этап в жизни женщины: он охватывает несколько лет до менопаузы и 1,5 — 2 года после ее наступления.

Менопауза — это не заболевание, а всего лишь период адаптации организма к пониженному гормональному уровню, который может начаться в любом возрасте, но обычно наступает в 40–58 лет. Время наступления менопаузы зависит от множества факторов, в том числе и от наследственных, поэтому некоторую информацию о том, когда «задует ветер перемен», вы можете получить у своих мам и бабушек. Причиной ранней менопаузы — до 45 лет — могут стать голодание, стресс, некоторые заболевания, хирургическое удаление матки, прием лекарственных препаратов. Если менопауза достигается естественным образом, то снижение продукции гормонов происходит постепенно в течение нескольких лет. Однако кроме естественной менопаузы существует так называемая искусственная менопауза, которая развивается у женщин молодого (детородного) возраста после хирургического удаления яичников, химио- и лучевой терапии, при различных эндокринных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях:

• голодание, стресс,
• социальный уровень,
• проживание над уровнем моря выше 3500 м,
• курение (10–15 сигарет в день),
• продолжительность менструального цикла,
• прием гормональных контрацептивов,
• гистерэктомия,
• многоплодная беременность.
  

Чтобы было более понятно, какие гормональные изменения происходят в климактерическом периоде, нужно рассказать о репродуктивной системе женщины (матка, яичники и молочная железа), которая обладает исключительной надежностью и состоит из нескольких уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами. Работа и взаимодействие органов репродуктивной системы контролируются гормонами (биологически высокоактивными веществами). Они вырабатываются в железах организма и затем транспортируются кровью к органам и тканям, где и оказывают свое действие. Для того чтобы это действие произошло, гормоны должны соединиться со специальными рецепторами, которые избирательно располагаются в различных органах. Каждый гормон имеет только свой специальный рецептор, к которому подходит как ключ к замку, а органы, в которых эти рецепторы располагаются, называются органами-мишенями — точки приложения действия гормонов.

В яичниках молодой женщины вырабатываются половые гормоны эстрогены и прогестерон, а также небольшое количество мужских половых гормонов, которые необходимы не только для функционирования женских половых органов, но и для поддержания общего здоровья. Половые гормоны, особенно эстрогены, воздействуют на все структуры организма. Кроме репродуктивных органов мишенями для женских половых гормонов становятся мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, печень, костно-мышечная система, сосуды, мышца сердца (миокард), кожа, ногти, толстый кишечник, головной мозг.

В молодом возрасте наблюдается определенная цикличность в продукции половых гормонов, связанная с отдельными фазами менструального цикла. В этот период в яичниках вырабатываются все три вида эстрогенных гормонов — эстрон, эстрадиол и эстриол. Эстрадиол — наиболее биологически активный гормон и обладает защитным действием практически на все органы и системы женского организма.

У большинства женщин начиная с 45-летнего возраста функция яичников постепенно снижается, это сопровождается уменьшением в крови женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона, поэтому в этом возрасте может нарушаться регулярность менструаций, меняться их длительность. Дальнейшее снижение уровня половых гормонов приводит к прекращению менструаций. В постменопаузе нарушается циклическая продукция эстрогенов яичниками, а затем практически прекращается их секреция. Особенно быстро и значительно снижается секреция эстрадиола, уже через несколько месяцев после наступления менопаузы. В этом периоде наиболее важным гормоном становится эстрон, уровень которого снижается не так резко. Эстрон — слабый, биологически неактивный гормон, который практически не оказывает защитного эффекта на органы-мишени. Образуется эстрон уже не в яичниках, а в жировой ткани из предшественников мужских половых гормонов. Поэтому у женщин с избыточной массой тела уровень андрогенов (мужских половых гормонов) и эстрона выше, чем у женщин с нормальной массой тела. Это обстоятельство определенным образом неблагоприятно влияет на состояние здоровья.

Начало перемен

ДЕФИЦИТ эстрогенов — причина появления характерных менопаузальных симптомов. Почти все женщины в это время отмечают изменения, происходящие не только в физическом, но и в эмоциональном состоянии. Примерно у 85% женщин возникают специфические менопаузальные симптомы, а у 30% из них эти симптомы могут создавать достаточно серьезные проблемы. Симптомы, связанные с наступлением менопаузы, многообразны, так как половые гормоны имеют свои «представительства» во всех органах и тканях организма. Это не только горячие приливы, о которых знает большинство, но и раздражительность, плаксивость, нарушение сна, ночная потливость, сердцебиения, сухость слизистой влагалища и кожи, недержание мочи, изменение полового влечения и др. Помимо этих симптомов существуют достаточно опасные последствия менопаузы, которые развиваются скрыто и проявляются только через 5–8 лет после наступления менопаузы, создавая серьезные проблемы для здоровья. К ним относятся остеопороз (ломкость костей), при котором возникают переломы даже при минимальной травме, а также сердечно-сосудистые заболевания. Время появления и степень выраженности этих климактерических расстройств зависит от индивидуальных особенностей организма. Ранние менопаузальные симптомы, особо остро беспокоящие женщин и привлекающие внимание врачей, могут появляться еще на фоне менструаций и усугубляться после менопаузы в течение нескольких лет. Симптомы, которые могут возникать в первую очередь, подразделяются на две группы: вегетативные и психологические, которые могут быть прямым и опосредованным результатом гормональных сдвигов, характерных для менопаузы. Несмотря на наличие всех этих симптомов, женщина должна сохранять способность к разрешению многих житейских проблем. В этот жизненный период у нее могут возникать конфликты с повзрослевшими детьми, престарелыми родственниками, изменения на работе и в личной жизни. Однако не менопауза является их причиной. Важно уравновешенно воспринимать то, что происходит вокруг. Ранние вегетативные и психоэмоциональные нарушения называются климактерическим синдромом (КС). Различные по степени тяжести его проявления встречаются довольно часто — у 40–60% женщин старше 40 лет. Первые признаки КС — приливы жара к лицу, верхней половине туловища, потливость, сердцебиения, головокружения, эмоциональная неустойчивость, утомляемость — возникают чаще всего в 45–55 лет, на рубеже пре- и постменопаузы. Интенсивность приливов жара зависит от сезонных изменений функционального состояния эндокринных желез. Только у 18% женщин острые проявления КС исчезают в течение года с момента их появления, у более чем половины заболевание продолжается еще 1–5 лет, а у каждой четвертой женщины — и более длительное время. Многие при появлении этих ярких ранних симптомов чувствуют растерянность и страх. К счастью, вышеописанные симптомы можно контролировать, для этого женщине необходимо обратиться за помощью к врачу, а не оставаться один на один со своими проблемами.

Иногда первые симптомы наступающей менопаузы — это учащенное мочеиспускание и невозможность удерживать мочеиспускание при кашле и физическом напряжении. Чаще всего мочеполовые нарушения появляются в возрасте 50–55 лет (у более половины женщин), а после 65 лет, в связи с прогрессированием возрастных атрофических изменений в нижних отделах мочеполовой системы, эти нарушения наблюдаются практически у всех женщин. Стенки уретры (мочеиспускательного канала) становятся более тонкими и сухими, поэтому может возникнуть болезненность во время полового акта. Наиболее частые проявления возрастных мочеполовых расстройств — хронические воспалительные процессы в нижних отделах мочеполовой системы. Все эти проблемы — результат дефицита эстрогенов.

У многих женщин этого возраста волосы начинают терять упругость, блеск и седеют. Может появиться рост волос на других частях тела (бедрах, шее и лице). Это происходит из-за того, что нарушается равновесие между эстрогенами — женскими половыми гормонами и андрогенами — мужскими половыми гормонами, вырабатывающимися надпочечниками. Кожа становится менее эластичной, новые клетки кожи уже не растут так быстро, подкожный слой жировых клеток уменьшается из-за недостаточной выработки коллагена, и начинают появляться морщины.

Дефицит половых гормонов в переходном периоде неблагоприятно сказывается на функции центральной нервной системы, снижается память, ухудшается внимание, настроение, работоспособность.

Поздние последствия

К ПОЗДНИМ заболеваниям климактерия, развивающимся через 5–8 лет после наступления менопаузы, относятся сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет второго типа, ожирение, заболевания опорно-двигательного аппарата (постменопаузальный остеопороз и остеоартроз), а также болезнь Альцгеймера.

Быстрая прибавка веса после менопаузы происходит примерно у 60% женщин. По данным крупного международного исследования «Здоровье женщин», в первые три года после менопаузы масса тела в среднем увеличивается на 2,3 кг, а через 8 лет — на 5,5 кг. В этот период происходит и перераспределение жировой ткани в области передней брюшной стенки и уменьшение массы мышечной ткани. Формируется центральный тип ожирения, с которым тесно связан риск развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, остеоартроз (заболевание суставов), жировая инфильтрация печени, желчно-каменная болезнь и др. Любое увеличение массы тела — это результат нарушения баланса между поступающей энергией (за счет пищи) и ежедневным ее расходом, который на две трети состоит из основного обмена, используемого организмом для поддержания температуры тела, сокращения гладкой мускулатуры для работы сердца и кишечника и осуществления других обменных процессов. Расход энергии во многом предопределен наследственной предрасположенностью, низкая скорость основного обмена может быть причиной развития ожирения. После 48 лет происходит значительное снижение скорости обменных процессов на 4–5% за каждое десятилетие, это связывают с уменьшением массы тканей, участвующих в обмене веществ, в основном мышечной, ведь после менопаузы масса тканей, не содержащих жир, уменьшается примерно на 3 кг. Менопауза — своеобразный стресс для организма. Увеличение веса тела и развитие ожирения в постменопаузе во многом определено нарушениями на уровне яичников — гипоталамуса — гипофиза, т. е. структур, которые контролируют синтез и баланс половых гормонов.

Сердечно-сосудистые заболевания относятся к числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений климактерия, оказывающих значительное влияние на качество жизни. Эпидемиологические исследования последних лет подчеркивают немаловажное значение дефицита эстрогенов в развитии заболеваний сосудов сердца и головного мозга. Стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения — заболевания, обусловленные атеросклерозом, — у женщин до определенного возраста возникают реже, чем у мужчин. Затем частота этих заболеваний, так же как смерти от них, у женщин и мужчин сравнивается. Грань, переломный момент, после которого сердечно-сосудистая смертность у женщин превышает таковую у мужчин, — это наступление менопаузы и прекращение функции яичников. Это касается пациенток как с естественной возрастной, так и с искусственной менопаузой. Причем в последнем случае после удаления яичников частота болезней сосудов сердца увеличивается в 2–4 раза по сравнению с женщинами того же возраста с сохраненными половыми железами. Заболевания сердца и сосудов мозга уносят больше женских жизней, чем рак, несчастные случаи и сахарный диабет вместе взятые; более двух миллионов умирают ежегодно. С каждым десятилетием жизни после наступления менопаузы частота смерти от болезней, вызванных атеросклерозом, увеличивается в 3–5 раз. Менопауза усугубляет и артериальную гипертонию.

Анатомические особенности

ЧЕМ БОЛЬШЕ ученые узнают об особенностях строения и функционирования женского сердца, тем больше они убеждаются в том, что женский организм — не уменьшенный прототип мужского. Существуют незначительные, но очень важные отличия в анатомии сердечно-сосудистой системы, в том, как сердечно-сосудистая система женщины реагирует на стресс, гормоны, избыток жидкости, жиров и токсинов (например, табака). Так, например, у женщин нет зависимости изменения АД от стрессового воздействия, меньше объем циркулирующей крови (из-за циклических кровопотерь), ниже тонус периферических сосудов, но после наступления менопаузы эти и некоторые другие положительные различия исчезают. Это возможно объяснить утратой защитного действия эстрогенов на сосудистую стенку и прекращением регулярной кровопотери, приводящей к повышению вязкости крови, а также множественными нарушениями обмена веществ, в первую очередь повышением холестерина, триглицеридов, уровня глюкозы крови, мочевой кислоты. Защитное действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему сводится к выравниванию соотношения в крови плохого и хорошего холестерина, способности уменьшать возможность тромбообразования, улучшать свойства внутренней выстилки сосудов, препятствовать спазму сосудов и влиять на обмен глюкозы.

Когда говорят об искусственной менопаузе — речь чаще всего идет о хирургическом удалении яичников в детородном возрасте. Эта операция может быть выполнена вместе с удалением матки или без. Причины двухстороннего удаления яичников — опухоль обоих яичников, рак, травма, воспаление тазовых органов. Удаление только одного из них не приводит к резкому падению уровня гормонов. Резко возникающий дефицит половых гормонов после хирургического удаления яичников проявляется тяжелым климактерическим синдромом. Удаление матки, выполненное без удаления яичников, вызывает более раннее развитие менопаузы. Это связано с нарушением кровообращения яичников вследствие перевязки сосудов, питающих органы малого таза. Перевязка труб, выполненная как часть стерилизации, например по медицинским показаниям, достаточно редко приводит к подобному состоянию.

Классические менопаузальные симптомы, такие как приливы и ночная потливость, начинают беспокоить женщину уже на следующий день после операции. Сухость во влагалище, болезненность при половом акте, эпизоды недержания мочи могут появиться в течение первого года после вмешательства. Особое внимание необходимо обратить на высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза у пациенток после двухстороннего удаления яичников. Потеря костной ткани в первые годы после операции составляет 13–15% в год, в то время как при естественной постменопаузе — 2–5% в год. При естественной менопаузе снижение функции яичников происходит постепенно и специфические симптомы появляются в течение нескольких лет.

Вынужденная замена

ПОСКОЛЬКУ основные клинические проявления климактерия обусловлены дефицитом женских половых гормонов, то обоснованное лечение — это заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Сегодня в арсенале врачей имеется широкий выбор лекарственных препаратов и форм ЗГТ — таблетки, свечи, кремы, пластыри, подкожные имплантаты. Выбор того или иного препарата ЗГТ в климактерии определяется характером менопаузы (естественная или искусственная), длительностью периода постменопаузы, степенью выраженности симптомов, а также наличием различных сопутствующих заболеваний. Существуют средства, вызывающие менструальноподобные кровотечения, и препараты, их не вызывающие. Это все позволяет врачу подобрать лечение индивидуально для каждой женщины с учетом ее особенностей и пожеланий. Основной компонент всех видов лекарственных препаратов ЗГТ — эстроген (женский половой гормон). В составе современных препаратов заместительной гормональной терапии используются только натуральные эстрогены (17-эстрадиол, эстрадиола валерат, эстриол), а также препараты прогестерона, т. к. было обнаружено, что он снижает вероятность возникновения рака слизистой оболочки матки (эндометрия). Сочетание эстрогенов и прогестерона назначается женщинам в период менопаузы, за исключением женщин, у которых удалена матка. Используются синтетические формы прогестерона, которые называются прогестагенами. Необходимо помнить, что некоторые прогестагены обладают андрогенными свойствами (проявление «мужественности») и могут нежелательно воздействовать на уровень липидов в крови, тем самым частично снижая благоприятное воздействие эстрогена на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, неадекватная доза прогестагена или неадекватная продолжительность его применения не обеспечивают оптимальной защиты эндометрия. ЗГТ имеет четко сформулированные показания и противопоказания для ее использования. Определены диагностические мероприятия, которые необходимо выполнить каждой женщине для решения вопроса о возможности назначения ЗГТ и правильного (индивидуального) выбора препарата. Самолечение в этом случае не допускается и может повлечь серьезный ущерб для вашего здоровья. Кроме того, достаточно большой процент женщин имеют абсолютные противопоказания для использования ЗГТ. В этом случае необходимо своевременно, как можно раньше обратиться к специалисту для определения программы профилактики и лечения проявлений климактерия.

Диета в «переходный период»

В одной из ваших публикаций упоминалась профилактическая диета, которой надо придерживаться женщинам после определенного возраста для того, чтобы не заболеть раком молочной железы. Расскажите подробнее, о каких продуктах шла речь?
В. М. П л и в и н а, Новосибирск

ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ профилактический потенциал в отношении рака молочной железы (РМЖ) заключен в соблюдении режима рационального питания. Риск развития этого заболевания может увеличить как хроническое переедание, так и избыточное потребление животных жиров, продуктов с высоким содержанием холестерина, сахара. Как показали результаты исследований, женщины, употреблявшие более жирные продукты, заболевали РМЖ чаще. Поэтому специалисты настоятельно рекомендуют снизить потребление подобных продуктов и тем более очень осторожно подходить к употреблению мяса птицы и скота, выращенных на загрязненной территории.

Сливочного масла следует употреблять не более 20–30 г в день, яиц — 4–5 штук в неделю, жареные мясные блюда, концентрированные бульоны желательно есть через день или реже. В рацион питания следует вводить больше обезжиренных молочных продуктов. Этих норм и видов продуктов особенно строго следует придерживаться женщинам в период климакса и наступления менопаузы, поскольку в это время происходит перестройка в гормональной системе и возрастает чувствительность организма к перегрузкам жирами и холестерином.

Каждая женщина должна следить за своей массой тела — чутким барометром обменных процессов в организме. При этом бдительность не должна падать с возрастом или изменением семейного положения. Масса тела людей, достигших предела своего физического развития, обычно к 20 годам, должна быть достаточно стабильным жизненным параметром, определяемым генетическими и конституциональными особенностями организма. В связи с этим различные изменения массы тела обычно свидетельствуют о существенных отклонениях в обмене, которые через определенное время могут привести к серьезным заболеваниям, в том числе могут способствовать и развитию рака молочной железы.

«Второй переходный возраст» — не самый безоблачный период в жизни женщины. Гормональные колебания влияют на настроение, половое влечение, память, работу сердца и состояние костной ткани. Все эти факты достаточно известны. Гораздо реже говорят о том, что во время менопаузы нередко возникают различные проблемы с желудочно-кишечным трактом: несварение, изжога, вздутие, газы, запор и даже камни в желчном пузыре. Чтобы уменьшить эти негативные проявления, специалисты советуют:

старайтесь есть чаще и более мелкими порциями. Лучше питаться понемногу 5–6 раз в день, чем обильно и плотно — 3 раза. Калорийность каждой порции не должна превышать 250–300 ккал;
ешьте больше овощей, фруктов и цельнозерновых. Содержащаяся в них клетчатка поможет наладить пищеварение и свести к минимуму неприятные ощущения и дискомфорт;
маленькие порции диетического жира могут стимулировать функцию желчного пузыря, предупреждая образование камней (для тех, у кого камни уже образовались, этот совет непригоден). Поэтому растопите неполную чайную ложку несоленого масла и сдабривайте им тушеные овощи. Однако суточное количество жира не должно превышать 40 г;
занимайтесь физическими упражнениями 3 раза в день по 10 минут. Физическая активность стимулирует работу органов пищеварения и поможет избежать прибавки в весе.
Российский университет дружбы народов, кафедра клинической и социальной гериатрии  проводит образовательную программу. Вы можете позвонить на бесплатную горячую линию по проблемам климактерия и вопросам здоровья людей старшего возраста по телефону (095) 772–41–19. Желающие могут пройти бесплатное обучение по интересующим вопросам на специализированных семинарах.